TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE (a. davi)

(Terapia hormonal com testosterona)

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA INÍCIO DE TERAPIA HORMONAL
Eu,____________________________, ao preencher essa declaração, dou plena autorização a Dra. _________, Endocrinologista, inscrita no CRM-SP sob o número ______, para prescrever terapia hormonal com testosterona para terapia de afirmação de gênero devido à incongruência de gênero.
Declaro ter ciência que:
O tratamento a longo prazo com testosterona pode causar infertilidade;
O tratamento a longo prazo com testosterona pode provocar modificações corporais irreversíveis, como redistribuição de gordura corporal, aumento de massa magra, aumento do clitóris, surgimento de pelos faciais e corporais, atrofia mamária e engrossamento da voz;
O tratamento pode ter efeitos colaterais indesejáveis, como calvície, eritrocitose, hipertensão arterial, ganho de peso, alterações lipídicas, disfunções hepáticas, surgimento ou piora da acne e alterações do humor.
Por fim, declaro ter lido as informações e orientações contidas no presente instrumento, as quais entendi perfeitamente e aceito.
Expresso meu pleno consentimento para iniciar a terapia hormonal com testosterona.

Montes Claros, 15 de julho de 2022

transcrição direta de termo que davi assinou no dia 15 de julho de 2022 para dar início ao seu acompanhamento com endocrinologista profissional que irá monitorar sua terapia hormonal