TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE (a. ico)

(Terapia hormonal com testosterona)

Eu, ______ (nome do paciente) declaro ter procurado espontaneamente o Ambulatório, tive a oportunidade de ser atendido pela equipe que conversou comigo sobre a minha decisão de modificar meu corpo. Fui orientado sobre os diferentes procedimentos que podem ajudar na modificação corporal desejada e todas as minhas duvidas foram devidamente esclarecidas. Os hormônios podem causar modificações corporais, algumas sendo permanentes, e outras reversíveis. Sei que a minha identidade de gênero não será dada pelo uso do hormônio, pois já me sinto homem desde os ___ anos, e que os hormônios apenas ajudarão a adequar minha aparência física a minha identidade de gênero. As informações que recebi da equipe sobre os benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos adversos relacionados ao uso das medicações estão descritas a seguir: Principais alterações corporais

-diminuição temporária ou permanente da fertilidade

-redistribuição de gordura com possibilidade de acúmulo na parte abdominal

-interrupção da menstruarão

- aumento do clitóris

- atrofia vaginal

- mudança na voz

- aumento de sudorese e alteração do cheiro do corpo

Mudança irreversível

- possibilidade de calvície
Riscos e complicações à saúde em decorrência de terapia hormonal
Eu entendo que o uso de testosterona pode aumentar meu risco de desenvolver câncer de mamas e útero.
Poderá acarretar ainda problemas cardiovasculares, e possibilidade de lesão muscular, se eu fizer exercícios físicos (musculação) em excesso.
Entendo também que o uso do hormônio não impedirá a transmissão de Doenças Sexualmente Transmissíveis, sendo necessário o uso de preservativos em todas as relações sexuais.

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[Nome da endocrinologista]

Eu entendo que o risco de aparecimento de trombose aumenta muito caso eu seja usuário de tabaco (cigarro). Sei que o risco é tão alto que fui aconselhado a parar de fumar completamente, em especial se estiver com peso acima do normal e/ou historia (familiar ou pessoal) de trombose venosa.
Concordo em informar a equipe do Ambulatório sobre qualquer outro tratamento hormonal que decida realizar, assim como uso de ervas medicinais, drogas, suplementos alimentares ou medicações que por ventura venha a utilizar.
Entendo que para desenvolver uma relação de confiança com a equipe é preciso fornecer informações verdadeiras em tudo o que me diz respeito. Só assim será possível prevenir interações danosas a minha saúde.

Fui informado que continuarei a ser atendida pela equipe do ambulatório independentemente de qualquer informação que fornecer em relação aos
procedimentos acima descritos
Entendo que as pessoas (corpos) são diferentes, e que não há como prever como será a resposta individual a hormonioterapia. Assim sendo a dosagem prescrita para mim provavelmente não será a mesma indicada para outras pessoas.
Concordo em tomar hormônios como prescrito e informar a equipe sobre
quaisquer problemas, insatisfações ou alterações que eu possa ter durante o
tratamento.
Farei exames clínicos e laboratoriais periodicamente, indicados pela equipe,
para ter certeza de que eu não estou tendo reações indesejáveis com o uso de
hormônios.
Entendo que existem condições médicas que podem fazer com que os hormônios sejam perigosos. Concordo que, se a equipe suspeitar que eu tenha uma dessas condições, serei avaliado antes da decisão de iniciar ou continuar a hormonioterapia.
Entendo que eu posso escolher interromper o uso de hormônios em qualquer momento que desejar. Concordo e entendo que a equipe pode indicar a interrupção do tratamento por razões clínicas.
O meu tratamento constará do(s) seguinte(s) medicamento(s):

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Rio de Janeiro, 11 de abril de 2022

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(Nome de registro e assinatura)

transcrição direta de termo que ico assinou no dia 11 de abril de 2022 para dar início ao seu acompanhamento com endocrinologista profissional que irá monitorar sua terapia hormonal.